Informations personnelles
Nom de famille*
Prénom(s)*
Date de naissance*
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-- Mois --
Janvier
Février
Mars
Avril
Mai
Juin
Juillet
Août
Septembre
Octobre
Novembre
Décembre
-- Année --
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
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1964
1963
1962
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1960
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1956
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1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
1919
1918
1917
1916
1915
1914
1913
1912
1911
1910
1909
1908
1907
1906
1905
1904
1903
1902
1901
1900
Pays de naissance*
--
Afghanistan (AF)
Afrique du Sud (ZA)
Albanie (AL)
Algérie (DZ)
Allemagne (DE)
Andorre (AD)
Angola (AO)
Anguilla (AI)
Antarctique (AQ)
Antigua-et-Barbuda (AG)
Arabie saoudite (SA)
Argentine (AR)
Arménie (AM)
Aruba (AW)
Australie (AU)
Autriche (AT)
Azerbaïdjan (AZ)
Bahamas (BS)
Bahreïn (BH)
Bangladesh (BD)
Barbade (BB)
Belgique (BE)
Belize (BZ)
Bénin (BJ)
Bermudes (BM)
Bhoutan (BT)
Biélorussie (BY)
Bolivie (BO)
Bosnie-Herzégovine (BA)
Botswana (BW)
Brésil (BR)
Brunéi Darussalam (BN)
Bulgarie (BG)
Burkina Faso (BF)
Burundi (BI)
Cambodge (KH)
Cameroun (CM)
Canada (CA)
Cap-Vert (CV)
Ceuta et Melilla (EA)
Chili (CL)
Chine (CN)
Chypre (CY)
Colombie (CO)
Comores (KM)
Congo-Brazzaville (CG)
Congo-Kinshasa (CD)
Corée du Nord (KP)
Corée du Sud (KR)
Costa Rica (CR)
Côte d’Ivoire (CI)
Croatie (HR)
Cuba (CU)
Curaçao (CW)
Danemark (DK)
Diego Garcia (DG)
Djibouti (DJ)
Dominique (DM)
Égypte (EG)
El Salvador (SV)
Émirats arabes unis (AE)
Équateur (EC)
Érythrée (ER)
Espagne (ES)
Estonie (EE)
État de la Cité du Vatican (VA)
États fédérés de Micronésie (FM)
États-Unis (US)
Éthiopie (ET)
Eurozone (EZ)
Fidji (FJ)
Finlande (FI)
France (FR)
Gabon (GA)
Gambie (GM)
Géorgie (GE)
Géorgie du Sud et îles Sandwich du Sud (GS)
Ghana (GH)
Gibraltar (GI)
Grèce (GR)
Grenade (GD)
Groenland (GL)
Guadeloupe (GP)
Guam (GU)
Guatemala (GT)
Guernesey (GG)
Guinée (GN)
Guinée équatoriale (GQ)
Guinée-Bissau (GW)
Guyana (GY)
Guyane française (GF)
Haïti (HT)
Honduras (HN)
Hongrie (HU)
Île Christmas (CX)
Île de l’Ascension (AC)
Île de Man (IM)
Île Norfolk (NF)
Îles Åland (AX)
Îles Caïmans (KY)
Îles Canaries (IC)
Îles Cocos (CC)
Îles Cook (CK)
Îles Féroé (FO)
Îles Malouines (FK)
Îles Mariannes du Nord (MP)
Îles Marshall (MH)
Îles mineures éloignées des États-Unis (UM)
Îles Pitcairn (PN)
Îles Salomon (SB)
Îles Turques-et-Caïques (TC)
Îles Vierges britanniques (VG)
Îles Vierges des États-Unis (VI)
Inde (IN)
Indonésie (ID)
Irak (IQ)
Iran (IR)
Irlande (IE)
Islande (IS)
Israël (IL)
Italie (IT)
Jamaïque (JM)
Japon (JP)
Jersey (JE)
Jordanie (JO)
Kazakhstan (KZ)
Kenya (KE)
Kirghizistan (KG)
Kiribati (KI)
Kosovo (XK)
Koweït (KW)
La Réunion (RE)
Laos (LA)
Lesotho (LS)
Lettonie (LV)
Liban (LB)
Libéria (LR)
Libye (LY)
Liechtenstein (LI)
Lituanie (LT)
Luxembourg (LU)
Macédoine (MK)
Madagascar (MG)
Malaisie (MY)
Malawi (MW)
Maldives (MV)
Mali (ML)
Malte (MT)
Maroc (MA)
Martinique (MQ)
Maurice (MU)
Mauritanie (MR)
Mayotte (YT)
Mexique (MX)
Moldavie (MD)
Monaco (MC)
Mongolie (MN)
Monténégro (ME)
Montserrat (MS)
Mozambique (MZ)
Myanmar (Birmanie) (MM)
Namibie (NA)
Nations Unies (UN)
Nauru (NR)
Népal (NP)
Nicaragua (NI)
Niger (NE)
Nigéria (NG)
Niue (NU)
Norvège (NO)
Nouvelle-Calédonie (NC)
Nouvelle-Zélande (NZ)
Oman (OM)
Ouganda (UG)
Ouzbékistan (UZ)
Pakistan (PK)
Palaos (PW)
Panama (PA)
Papouasie-Nouvelle-Guinée (PG)
Paraguay (PY)
Pays-Bas (NL)
Pays-Bas caribéens (BQ)
Pérou (PE)
Philippines (PH)
Pologne (PL)
Polynésie française (PF)
Porto Rico (PR)
Portugal (PT)
Qatar (QA)
R.A.S. chinoise de Hong Kong (HK)
R.A.S. chinoise de Macao (MO)
République centrafricaine (CF)
République dominicaine (DO)
Roumanie (RO)
Royaume-Uni (GB)
Russie (RU)
Rwanda (RW)
Sahara occidental (EH)
Saint-Barthélemy (BL)
Saint-Christophe-et-Niévès (KN)
Saint-Marin (SM)
Saint-Martin (MF)
Saint-Martin (partie néerlandaise) (SX)
Saint-Pierre-et-Miquelon (PM)
Saint-Vincent-et-les-Grenadines (VC)
Sainte-Hélène (SH)
Sainte-Lucie (LC)
Samoa (WS)
Samoa américaines (AS)
Sao Tomé-et-Principe (ST)
Sénégal (SN)
Serbie (RS)
Seychelles (SC)
Sierra Leone (SL)
Singapour (SG)
Slovaquie (SK)
Slovénie (SI)
Somalie (SO)
Soudan (SD)
Soudan du Sud (SS)
Sri Lanka (LK)
Suède (SE)
Suisse (CH)
Suriname (SR)
Svalbard et Jan Mayen (SJ)
Swaziland (SZ)
Syrie (SY)
Tadjikistan (TJ)
Taïwan (TW)
Tanzanie (TZ)
Tchad (TD)
Tchéquie (CZ)
Terres australes françaises (TF)
Territoire britannique de l’océan Indien (IO)
Territoires palestiniens (PS)
Thaïlande (TH)
Timor oriental (TL)
Togo (TG)
Tokélaou (TK)
Tonga (TO)
Trinité-et-Tobago (TT)
Tristan da Cunha (TA)
Tunisie (TN)
Turkménistan (TM)
Turquie (TR)
Tuvalu (TV)
Ukraine (UA)
Uruguay (UY)
Vanuatu (VU)
Venezuela (VE)
Vietnam (VN)
Wallis-et-Futuna (WF)
Yémen (YE)
Zambie (ZM)
Zimbabwe (ZW)
Sexe*
Passeport
Type de passeport*
Diplomatique
Ordinaire
Service
Pays ayant délivré le passeport*
--
AFG (Afghanistan)
AGO (Angola)
ALB (Albanie)
AND (Andorre)
ANG (Anguilla)
ARE (émirats arabes unis)
ARG (Argentine)
ARM (Arménie)
ATG (Antigua-et-Barbuda)
AUS (Australie)
AUT (Autriche)
AZE (Azerbaïdjan)
BDI (Burundi)
BEL (Belgique)
BEN (Bénin)
BFA (Burkina Faso)
BGD (Bangladesh)
BGR (Bulgarie)
BHR (Bahreïn)
BHS (Bahamas)
BIH (Bosnie-et-Herzégovine)
BLR (Biélorussie (Bélarus))
BLZ (Bélize)
BMU (Bermudes)
BOL (Bolivie)
BRA (Brésil)
BRB (Barbade)
BRN (Brunéi Darussalam)
BTN (Bhoutan)
BWA (Botswana)
CAF (Centrafricaine, République)
CAN (Canada)
CHE (Suisse)
CHL (Chili)
CHN (Chine (Hong Kong RAS))
CHN (Chine)
CHN (Chine (Macao RAS))
CIV (Côte d'Ivoire)
CMR (Cameroun)
COD (Rép. Dém. du Congo)
COG (République du Congo)
COL (Colombie)
COM (Comores)
CPV (Cabo Verde)
CRI (Costa Rica)
CUB (Cuba)
CYM (Caïmans, Îles)
CYP (Chypre)
CZE (Tchèque, République)
D (Allemagne, Rép Fédérale D')
DJI (Djibouti)
DMA (Dominique)
DNK (Danemark)
DOM (République dominicaine)
DZA (Algérie)
ECU (équateur)
EGY (égypte)
ERI (République d' Erythrée)
ESP (Espagne)
EST (Estonie)
ETH (éthiopie)
FIN (Finlande)
FJI (Fidji)
FRA (France)
FSM (états fédérés de Micronésie)
GAB (Gabon)
GBD (R.-U. Terr. brit. outre-mer)
GBN (R.-U. - Ress. brit. outre-mer)
GBO (R.-U. - Cit. brit. d'outre-mer)
GBP (R.-U. - Protégé britannique)
GBR (R.-U. - Citoyen britannique)
GBS (R.-U. - Sujet britannique)
GEO (Géorgie)
GHA (Ghana)
GIN (Guinée)
GMB (Gambie)
GNB (Guinée-Bissau)
GNQ (Guinée équatoriale)
GRC (Grèce)
GRD (Grenade, La)
GTM (Guatémala)
GUY (Guyana)
HND (Honduras)
HRV (Croatie)
HTI (Haïti)
HUN (Hongrie)
IDN (Indonésie)
IND (Inde)
IRL (Irlande)
IRN (Iran)
IRQ (Iraq)
ISL (Islande)
ISR (Israël)
ITA (Italie)
JAM (Jamaïque)
JOR (Jordanie)
JPN (Japon)
KAZ (Kazakhstan)
KEN (Kenya)
KGZ (Kirghizistan)
KHM (Cambodge)
KIR (Kiribati)
KNA (Saint-Kitts-et-Nevis)
KOR (Corée, Sud)
KWT (Koweït)
LAO (Laos)
LBN (Liban)
LBR (Libéria)
LBY (Libye)
LCA (Sainte-Lucie)
LIE (Liechtenstein)
LKA (Sri Lanka)
LSO (Lesotho)
LTU (Lituanie)
LUX (Luxembourg)
LVA (Lettonie)
MAR (Maroc)
MCO (Monaco)
MDA (Moldavie)
MDG (Madagascar)
MDV (Maldives)
MEX (Mexique)
MHL (Îles Marshall)
MKD (Macédoine)
MLI (Mali)
MLT (Malte)
MMR (Birmanie (Myanmar))
MNE (Monténégro)
MNG (Mongolie)
MOZ (Mozambique)
MRT (Mauritanie)
MSR (Montserrat)
MUS (Maurice)
MWI (Malawi)
MYS (Malaysia)
NAM (Namibie)
NER (Niger)
NGA (Nigéria)
NIC (Nicaragua)
NLD (Pays-Bas, Les)
NOR (Norvège)
NPL (Népal)
NRU (Nauru)
NZL (Nouvelle-Zélande)
OMN (Oman)
PAK (Pakistan)
PAN (Panama)
PER (Pérou)
PHL (Philippines)
PLW (République des Palaos)
PNG (Papouasie-Nouvelle-Guinée)
POL (Pologne)
PRK (Corée, Nord (RPDC))
PRT (Portugal)
PRY (Paraguay)
PSE (Autorité palestinienne)
QAT (Qatar)
RKS (Kosovo)
ROU (Roumanie)
RUS (Russie)
RWA (Rwanda)
SAU (Arabie saoudite)
SDN (Soudan)
SEN (Sénégal)
SGP (Singapour)
SHN (Sainte-Hélène)
SLB (Îles Salomon)
SLE (Sierra Leone)
SLV (El Salvador)
SMR (Saint-Marin)
SOM (Somalie)
SRB (Serbie, République d')
SSD (Soudan du Sud)
STP (Sao Tomé-et-Principe)
SUR (Surinam)
SVK (Slovaquie)
SVN (Slovénie)
SWE (Suède)
SWZ (Swaziland)
SYC (Seychelles)
SYR (Syrie)
TCA (Îles Turks et Caïques)
TCD (Tchad)
TGO (Togo)
THA (Thaïlande)
TJK (Tadjikistan)
TKM (Turkménistan)
TLS (Timor-Leste)
TON (Tonga)
TTO (Trinité-et-Tobago)
TUN (Tunisie)
TUR (Turquie)
TUV (Tuvalu)
TWN (Taiwan)
TZA (Tanzanie)
UGA (Ouganda)
UKR (Ukraine)
UNA (ONU - Institution spécialisée)
UNO (ONU ou fonctionnaire)
URY (Uruguay)
USA (états-Unis d'Amérique)
UZB (Ouzbékistan)
VAT (état de la Cité du Vatican)
VCT (St-Vincent-et-les Grenadines)
VEN (Venezuela)
VGB (Îles Vierges britanniques)
VNM (Vietnam)
VUT (Vanuatu)
WSM (Samoa)
YEM (Yémen)
ZAF (Afrique du Sud, République d')
ZMB (Zambie)
ZWE (Zimbabwe)
Numéro de passeport* Pour les citoyens Français, le numero de passeport doit etre dans le format 2 chiffres 2 Lettres 5 Chiffres - 9 caractères maximum - exemple 54PT876
Numéro de passeport (inscrire à nouveau)*
Nationalité indiqué sur le passport*
Date de délivrance du passeport*
-- Jour --
1
2
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4
5
6
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8
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31
-- Mois --
Janvier
Février
Mars
Avril
Mai
Juin
Juillet
Août
Septembre
Octobre
Novembre
Décembre
-- Année --
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
1919
1918
1917
1916
1915
1914
1913
1912
1911
1910
1909
1908
1907
1906
1905
1904
1903
1902
1901
1900
Date d’expiration du passeport*
-- Jour --
1
2
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4
5
6
7
8
9
10
11
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30
31
-- Mois --
Janvier
Février
Mars
Avril
Mai
Juin
Juillet
Août
Septembre
Octobre
Novembre
Décembre
-- Année --
2039
2038
2037
2036
2035
2034
2033
2032
2031
2030
2029
2028
2027
2026
2025
2024
2023
2022
2021
2020
2019
Coordonnées
Numéro de téléphone*
Adresse e-mail*
Informations relatives au séjour
Visa demande*
--
Visa tourisme 30 jours
Visa tourisme 60 jours
--
Visa tourisme 30 jours
Date probable d'arrivée à Madagascar*
-- Jour --
1
2
3
4
5
6
7
8
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30
31
-- Mois --
Janvier
Février
Mars
Avril
Mai
Juin
Juillet
Août
Septembre
Octobre
Novembre
Décembre
-- Année --
2019
Date probable de sortie de Madagascar :*
-- Jour --
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
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24
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26
27
28
29
30
31
-- Mois --
Janvier
Février
Mars
Avril
Mai
Juin
Juillet
Août
Septembre
Octobre
Novembre
Décembre
-- Année --
2019
2020
Point d'entrée*
--
Tananarive - Avion
Toamasina - Avion
Tuléar - Avion
Sainte Marie - Avion
Nosy Be Fascene - Avion
Majuna - Avion
Fort Dauphin - Avion
Antsiranana - Avion
QUESTIONS SUR LES ANTÉCÉDENTS
Vous a-t-on déjà refusé un visa ou un permis, interdit l'entrée ou demandé de quitter le Madagascar ou tout autre pays ou territoire?*
Fournissez autant de détails que possible pour aider au traitement.*
Avez-vous déjà commis une infraction criminelle dans tout pays ou territoire, ou vous a-t-on déjà arrêté pour une telle infraction, accusé d'une telle infraction ou reconnu coupable d'une telle infraction?*
Fournissez autant de détails que possible pour aider au traitement.*
Vous-même ou un membre de votre famille avez-vous déjà été en contact étroit avec une personne atteinte de tuberculose?*
Veuillez indiquer la nature de votre relation avec la personne atteinte de tuberculose, le cas échéant, et la date approximative à laquelle vous ou un membre de votre famille avez été en contact rapproché avec cette personne. *
Souffrez-vous d'un problème de santé sérieux pour lequel vous recevez régulièrement un traitement médical?*
On pourrait vous demander de produire une preuve de votre assurance à votre entrée à Madagascar. Les visiteurs à Madagascar ont la responsabilité d'assumer les coûts des services de soins de santé qu'ils reçoivent à Madagascar.
Souffrez-vous de problèmes rénaux nécessitant la dialyse?*
Voyagez-vous pour des raisons médicales ou pour obtenir des traitements?*
Avez-vous pris des dispositions financières pour couvrir le coût du traitement, de même que toutes les dépenses connexes?* Si vous voyagez dans le but d'obtenir des services médicaux ou un traitement, vous devez produire, à la frontière, la preuve de l'établissement canadien que des dispositions ont été prises en vue du traitement. Vous devez également faire la preuve que des dispositions financières satisfaisantes ont été prises pour régler les coûts du traitement et les dépenses connexes, y compris les soins de suivi et les frais de séjour à Madagascar.
Avez-vous des antécédents de maladie, d'hospitalisation, de blessure ou d'intervention chirurgicale au cours des 6 derniers mois?*
Fournissez autant de détails que possible pour aider au traitement.*
Avez-vous obtenu, ou obtiendrez-vous, une assurance-santé qui sera valide à Madagascar pendant la durée de votre séjour?*
Il est possible que l'on vous demande une preuve d'assurance au moment de votre entrée à Madagascar. Les visiteurs à Madagascar sont responsables du coût des services de soins de santé qu'ils reçoivent.
On pourrait vous demander de produire une preuve de votre assurance à votre entrée à Madagascar. Les visiteurs à Madagascar ont la responsabilité d'assumer les coûts des services de soins de santé qu'ils reçoivent à Madagascar.
Veuillez indiquer brièvement tout autre détail pertinent à votre demande.
Déclaration et acceptation
Je sais qu'une fausse déclaration constitue une infraction et peut conduire à une interdiction de territoire à Madagascar ou à un renvoi de Madagascar.
Je reconnais qu'en cliquant sur SUIVANT, je signe cette demande par voie électronique et j'accepte les termes et conditions .
